MODULO per RIMBORSO SPESE PER PRESTAZIONI OCCASIONALI
GRATUITE (RISOLUZIONE 49/E/2013) – SOGGETTI RESIDENTI

Dichiarazione sostitutiva rilasciata ai sensi degli artt. 46-47 del DPR n. 445 del 28/12/2000, e nel rispetto dell’art. 76 sulle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci del medesimo DPR 445/2000

IL SOTTOSCRITTO:

Cognome   ______________________________________
Nome         ______________________________________  Sesso   M  F 

Nato a: Comune __________________________________ (Prov._____) il __________
	(per i nati in Italia)

             Stato Estero __________________________Città estera__________________________ il_________ 
             (per i nati all’estero)                                  

Codice Fiscale:    

Cittadinanza (indicare la Nazione) _____________________________________________________________

Residenza anagrafica attuale: Comune__________________________________(Prov._____) CAP_______

Via/Piazza  ______________________________________________________________ n. ______________

Telefono Residenza ____________________Ufficio___________________Cellulare_____________________
			
Email _________________________________Posta Elettronica Certificata____________________________
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Se la residenza anagrafica attuale è frutto di variazione a partire dal 03.11.2015, indicare la data di variazione e la residenza anagrafica precedente:  Data di variazione residenza ______________________

Comune________________________________________________ (Prov._______) CAP_______________

Via/Piazza  ____________________________________________________________ n. _______________ 
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DICHIARA che per la sua prestazione di lavoro autonomo occasionale gli viene riconosciuto solamente il rimborso delle spese documentate e nessun compenso.

CHIEDE il rimborso delle spese sostenute attraverso:

ACCREDITO SUL C/C (intestato a sé stesso)
NUMERO_____________________________ CIN ______ ABI_______________ CAB ________________
IBAN _________________________________________________________
BANCA _______________________________________________________________________________

Dichiarazione

Confermo che quanto sopra indicato corrisponde al vero. Mi impegno a informare immediatamente l’Università di Padova di qualunque modificazione futura.

Padova, _________________________________                     Firma, _______________________________________

Consenso al trattamento dei dati

Consento il trattamento dei dati della presente comunicazione da parte dell’Università di Padova in conformità al Titolo III, capo I e II del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di  protezione dei dati personali) al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all’Università degli Studi di Padova, conseguenti alla costituzione del rapporto di lavoro autonomo.

Padova, _________________________________                     Firma, _______________________________________

Attenzione. Allegare fotocopia di un documento di identità.