RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SVOLGIMENTO INCARICO DIDATTICO IN DIPARTIMENTO
DIVERSO DA QUELLO DI AFFERENZA
Al Prof. P. Simioni
Direttore del Dipartimento di
Medicina - DIMED
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________, qualifica
_______________________________________________, SSD ___________, in servizio presso
il Dipartimento di Medicina - DIMED,
CHIEDE
l’autorizzazione, in ottemperanza alla normativa vigente, per l’a. a. _______________________,
ad assumere l’incarico di insegnamento di:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
presso il Dipartimento di ________________________________________________________,
Corso di Laurea/Scuola di SpecializzazioneCorso di Dottorato/Master in:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
per un totale di _______ CFU, ___________ ore, a titolo:
□ gratuito
□ oneroso.
DIPARTIMENTO DI MEDICINA - DIMED
Department of Medicine - Dimed
Direttore: Prof. Paolo Simioni
A tal fine, il/la sottoscritto/a dichiara che l’incarico verrà svolto oltre il proprio compito
istituzionale/affidamento diretto, assegnato dal Dipartimento di Medicina - DIMED.

Padova, _____________________

IL DOCENTE
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