DOMANDA DI RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE DEL POSTO AUTO PRESSO IL PARCHEGGIO DELL’ISTITUO DELL’EX SEMEIOTICA MEDICA, VIA OSPEDALE 105, PADOVA

IL PRESENTE MODULO DOVRA’ ESSERE INVIATO ALLA SEGRETERIA DI DIREZIONE ALL’INDIRIZZO MAIL direzione.dimed@unipd.it, ENTRO IL GIORNO 23/11/2018

Al Direttore di Dipartimento di Medicina – DIMED
Prof. Paolo Simioni

COGNOME________________________________
NOME____________________________________
DATA DI NASCITA___________________________
DOMICILIO (Via, n civico, cap, città, provincia)
____________________________________________________________________
E-MAIL________________________________________________
NUMERO DI CELLULARE________________________________
MODELLO AUTOVEICOLO PER CUI SI CHIEDE L’ACCESSO
_____________________________________________________
TARGA AUTOVEICOLO PER CUI SI CHIEDE L’ACCESSO
___________________________________________
RUOLO
□ PROFESSORE ORDINARIO	□ PROFESSORE ASSOCIATO	□ RICERCATORE
□ DIRIGENTE SSN			□ PTA				□ INFERIMIERE
□ AUSILIARIO			□ RICERCATORE SENIOR		□ PROFESSORE EMERITO
□ ALTRE FIGURE A TEMPO DETERMINATO		□ ALTRO______________________________

DIPARTIMENTO DI AFFERENZA________________________________________________________

UOC o UOD DI AFFERENZA____________________________________________________________

PERCENTUALE DELL’ORARIO DI SERVIZIO SVOLTO PRESSO L’ISTITUO EX SEMEIOTICA MEDICA______________________________________________

INDICARE EVENTUALE DISABILITA’ (allegare fotocopia pass per disabilità)______________________________________________________________________

DATA____________________        FIRMA__________________________________
Si allega copia del documento di identità